精神病人是不是定時炸彈?
分類：許添盛醫生作品2006/08/23 19:40
許添盛 在 YLib Blog 發表於 13:44:51
他們在衝動和意識心之間，沒有一條鋪好的路；卻有如多巖石的野地，充滿了隨時可能爆炸的地雷。（繪者／牟善宏）
……疑似精神異常的男子，自稱被國安局迫害，持刀挾持公車司機將車開到總統府或立法院，要向政府官員陳情。
……有位疑似罹患精神分裂的女子，爬上自家十樓陽台，向家人威脅要跳樓自殺。
……××機構於某地籌設精神病患慢性復健中心，遭到社區居民的強烈反對。該區居民認為，住家附近如有精神病患出沒，不但影響居住品質及附近民眾人身安全，而且孩童在上下學途中，生命安全將飽受威脅。
這些社會新聞在報上屢見不鮮，也將精神病人貼上了「製造社會大眾恐懼」的標籤。就拿憂鬱症患者來說好了，大家的認知是，這類人是自殺、危害自己生命的高危險群，好比先前鬧得沸沸揚揚的知名藝人和精神科醫師自殺事件，就在民眾心中留下相當深刻的印象──憂鬱症尚且如此，更遑論精神病人。在一般人心目中，由於缺乏認識和了解，精神病人彷彿成了流動的定時炸彈，隨時會傷害他人，自然也令人產生莫名的恐懼和心理上的排斥感。
但這樣的觀點，到底距離事實有多遠呢？
精神病人大多是「亂自己」
你一定看過一種人，走在路上自言自語，指天罵地，神情特異，或許身上還有股令人掩鼻的臭味，搞不好個把月沒洗澡了，「這人八成是精神病！」你心裡馬上恐慌起來，離他遠遠的。事實上，身為精神科醫師，首先我想告訴大家，精神病人大多是「亂自己」。我們在臨床上看到的精神病患，很多症狀都屬於自己內在的精神混亂，以及自身分裂人格之間的衝突矛盾，他們並不會毫無來由地直接搔擾旁人，或對社會造成重大危害。
我們實際來檢視社會上重大的經濟犯罪案件，比如掏空公司幾十億、上百億等，致使人心惶惶，對群體損傷程度也高──這類組織縝密的智慧型犯罪案件，並非精神病患力所能及。換句話說，如果精神病患具有犯罪行為，基本上都不是預謀式的。從統計數字上來講，精神病患擾亂社會被通報警方的比例雖然不低，但涉及重大刑事案件、或犯罪嚴重度和殺傷力的比率，並不高於一般人。
精神病患的犯罪對象，絕少針對陌生人，而大多是自己的家人──幾乎是與他關係很近、影響深遠的「主要照顧者」（significant others）。為什麼會這樣呢？這和病患的精神症狀有關，比如在發病前，他對家人百依百順、逆來順受，或許爸爸很嚴格，而他向來忍氣吞聲、不敢反抗，直到精神疾病發作，內在壓抑已久的能量、想要展現自己力量的聲音出來了，因此病患可能口出惡言、威脅要殺爸爸等等。這和長期以來與家人之間的恩怨糾葛脫不了干係。
記得我在市療任職時，曾有個急診的精神病個案，乍見他的到來，那幕景象令我至今難忘──他手上牢牢握著一撮連著頭皮的頭髮！那是一位警察的頭皮！原來，這位病患的服藥順從性不佳，他急性精神病發作時，產生一些混亂行為，比如於家中陽台焚燒報紙、在房間裡收集許多髒亂物品、拒絕服藥、大吼大叫，而家人的斷然制止，引起他的強烈反抗；當他得知家人通報警察、欲強制將他送醫時，便在手中暗藏一把小刀，等要帶他就醫的員警一靠近，便冷不防把對方的頭皮削了一小片下來。這樣的犯罪案件，究其根本原因，是基於個案「自我保護」的心態，有些精神病患，甚至寧死也不肯被送進精神病院。
他們「怕」正常人，比正常人「怕」他們來得多
精神病個案的犯罪現象，往往發生在與家人產生意見衝突、家人將之強制就醫和吃藥打針的過程中，出於防衛自己被送醫而出手傷人，並非隨意在街上尋找無辜的路人下手。此外，他們也會因精神症狀影響，而進行很粗糙、臨時起意的行為，比如拿刀挾持公車司機開往立法院陳情的例子，就是在心理上覺得自己被迫害；這類犯罪性質屬於幼稚型、衝動型，與恐怖份子冷靜周詳地策劃犯罪、動輒以炸彈攻擊的行為大相逕庭。
如果對精神分裂個案作智力測驗或功能評估，包括肢體運作的精細度、思考的邏輯性，都是下降的，因此，策劃周密的犯罪計畫不可能是一個典型的精神病人做得出來的，相形之下，他們在犯罪案件的表現上可笨拙得多了。我之前有個吸食安非他命的精神病個案，警察覺得他神色有異，臨檢攔截下來，他竟然主動告知警方自己身懷槍枝；這位個案只純粹因為缺乏安全感，有被害妄想，於是買槍保護自己，他也非常老實地承認，槍是上網買的，沒有傷害別人的意思，並不會刻意迴避警方偵訊或再三地犯罪。
我自己是個精神科醫師，深入精神分裂個案的內心世界，體會到一般大眾由於認識不足，將他們貼上了恐怖的標籤，彷彿成了定時炸彈或被誤解為連續殺人狂，事實上並不正確也不公平；這一群人反而是本性善良、敏感膽小易受傷的，他們「怕」所謂的正常人，比正常人「怕」他們來得多。在個案心底，這世界充滿了恐懼和不安，如果有人要抓他或強制他去某處，便會被動抵抗，甚至產生攻擊行為──不要說是人類了，就算一隻可憐的狗，被追打之下，也是會跳牆的。
心靈上是個小孩，缺乏心理上的「防護罩」
人為什麼會得到精神分裂症呢？其中一個很大的原因是抗壓性太低，他們缺乏一般人的「彈性」和「社會化」，也沒有足夠的「自我偽裝」和「社交技巧」，這些心理上的「防波堤」或「防護罩」──比如逃避、找藉口、說謊、表裡不一等心理學上的防禦技巧沒能建立，便很容易直接承受外在的壓力，並將之放大或誇大，促使心靈呈現出分解崩潰的情況。
記得我還在唸醫學院時，每次一進精神科急性病房或加護病房，心裡就會忐忑不安，因為不知道這些病患是哪一類人，會不會莫名其妙對我做出什麼事；他們是如此地讓人看得不明不白──人對於自己不了解的事物是會產生恐懼的，於是誤會他們是一群隨時會無來由地暴起傷人的人。後來我成為精神科醫師，接觸了無數精神病患，發現他們其實是「冤有頭、債有主」的，好比說，你看到他們「痛斥自己家人」的現象，仔細從中分析，都可抓出背後的心理原因。
說句半開玩笑的話，有時精神科醫師「寧願與這些病人相處，也不願與所謂的正常人相處」；因為，正常人多了心機與狡猾，甚至「知人知面不知心」，如果要對你不利，表面上是不會顯現出來的。雖然精神病患會行為失控、脾氣暴起，但他們在心靈上還是小孩子，有著天真的自我狀態，若說他們邪惡，也只能說是「孩子式的」，實在沒有犯下可怕罪行的能力。許多精神科醫護人員處身於這些病患中，反而覺得比生活在正常人的世界裡適應呢！像我們這些比較資深的主治或主任醫師，常會產生奇妙的錯覺，走進病房時還往往有種安全感，也喜歡和病人相處；相較之下，進到外頭世界，得多一層防衛心，一般正常人是有能力的，甚至比較會設計你、報復你、刻意對你做某些事。
我有個個案，當我在為他準備住院事宜時，他冷不防就要賞我一耳光，幸好我動作機靈閃得快，只被踢中一腳──究其原因，他並非有意傷害我，其實動機很單純，他是在氣家人騙他，原本說要帶他到大飯店吃牛排，沒想到竟被帶來醫院；不但美美的一頓大餐飛了，還被醫院裡的醫生所取代，他就認定是家人與醫師串通好的戲碼，心裡受到傷害，怒火中燒，才動手打我。大家千萬別誤會，精神病人可不是那種在小說情節裡人性扭曲到可怕邪惡的程度、對整個醫界不滿、虎視眈眈守在醫院門口、要殺掉醫生護士的連續殺人狂！
精神病患的內心世界對整個社會而言，彷彿霧裡看花，你無法理解他們許多行為背後的理由。在中世紀時代，精神病患曾被認為是撒旦附身或入侵，而遭到直接火焚的命運，或被戴上手鐐腳銙，封閉起來，任其自生自滅，甚至被集體屠殺。現在的文明世界已沒有這樣的事情，但在某程度上，世人仍存有對他們的成見及誤解。
反社會性人格：缺乏同理心的一群
談到這兒，你一定會好奇地問我了：「許醫師，有些社會上駭人聽聞的案件，比如騎機車用小刀割傷夜歸婦女，或是那種專找妓女下手、作案後便從容逃逸、湮滅證據的殺人狂，難道這些犯案者沒有精神病？」我要特別指出，這類心理變態人格的違常行為，多是反社會性人格[i]（antisocial personality）或精神官能症[ii]（neurotic disorders），並不屬於精神分裂。
所謂反社會性人格，在精神醫學的分類裡，屬於人格疾患（personality
disorders）的一種[iii]，這類人在年紀很小的時候就有徵兆可循，可能缺乏同理心地虐待小動物，比如喜歡把青蛙的頭砍斷、把小貓踹死等等，折磨牠們而沒有罪惡感。我根據身心靈的觀點，以及針對獄中個案的研究，得到幾個在治療上的寶貴智慧及經驗：
第一，為什麼孩子會沒有同理心呢？他們從小可能就是受虐兒。這不見得一定是肉體上被虐待，主要是「心態」上覺得：「既然沒有人在乎我的感受，我又為什麼要在乎別人的感受呢？」因此折磨動物時，可以得到一種心理上的快感──他們就是被相同的方式對待長大的。一個人被別人施以無情對待（不論是有心或無意），他的痛苦不被別人感受到，也不會因他的痛苦而停止這樣的折磨，最後他唯有藉由麻痺自己，才能無視於別人的苦痛。
過去的納粹為何可以毫無人性地折磨或俘虜猶太人？因為這些德國士兵，自己的感受都已麻痺了。好比說，一個孩子被刀子割傷，向父母哭訴，父母卻置之不理：「被刀子割到，有什麼大不了的？」如此一來，孩子不僅皮肉痛，心頭更痛，當他的肉痛和心痛不能為別人所接納，他就學會去麻木這些痛苦；如果這孩子長大後幹下強暴婦女的事情，當對方露出哀憐懇求的眼神，他可能無動於衷：「你的感受干我什麼事？」他們的內在苦痛一再被這個世界所忽略，因此也學會忽略別人的苦痛，成為缺乏同理心的人。
在古典精神醫學裡，認為這類人需要的不是治療，而是監獄；但從新時代觀點來看，這樣的人是可以被治療的，只要他內在的苦痛再次被接納、同理了，就能夠從深層重新改變自己。一個自己都怕痛的人，由於不喜歡痛苦的感覺，他不會讓別人覺得痛；透過面對自己的痛，他能知道別人也會痛。
第二，那些加入幫派的人，為什麼全身都是刺青？這是一種「擬態」心理。他們其實是擔心被欺負的，心中膽小恐懼，深怕孤立無援，所以一方面在身上刺青，令別人「先怕他們」，一方面則先下手為強找靠山。青少年加入幫派往往原因在此。我最近有個個案，在學校加入幫派，理由是他擔心自己在學校會被欺負，而對方答應罩他；後來我對他加以開導：「父母、老師、同學、警察都會保護你，方法很多種，你有不同的路可以選擇，不一定非加入幫派不可。」
透過以上兩個覺知和理論的建立，我認為反社會人格是可以被治癒的。目前的監獄是設定在懲罰、執行社會公義和殺雞儆猴的功能上，和治療毫無關係；在監獄裡的教化裡，頂多是泛宗教化，以為向犯人灌輸「愛心」、「懺悔」、「反省」、「積德」等概念就能化解暴戾之氣。我舉個金庸小說《倚天屠龍記》的例子來比喻，本來七傷拳在崆峒派沒什麼名氣，後來在金毛獅王謝遜的身上就發揚光大了，七傷拳的宗旨是「先傷己後傷人」，若功夫不到家，傷人愈重，代表傷己更重；反社會人格就彷彿練七傷拳，是一群內心受重傷的人，如果內心的傷未醫好，無視於自己的傷痛，便無法阻止他們在社會上繼續傷人。在治療上，首先要讓他感覺得到自己的傷痛，逐漸地，當他的傷痛被在乎、被呵護、被療癒，他就不再對任何人下得了手了。
精神分裂到底會不會好呢？
大家最關心的一個話題是：「精神分裂到底會不會好呢？」根據傳統醫學的看法，精神分裂被比喻為精神疾病裡的癌症，三分之一患者一直處在時好時壞的狀態，三分之一則愈來愈差，逐漸慢性化至死亡，另外三分之一會好轉，仍有些殘餘症狀，但至少可以養活自己，或在家受家人照顧，做一些較不受限制或非壓力性的工作。
而依我的看法，精神分裂現象是很多因素組合在一起的，對某些人來講是一種短暫過程，可能在青少年期、結婚前或面臨重大壓力會顯現出來；對另一群人而言，可能就是長期性的抗戰了。至於「會不會好」，就要看「好」的定義是什麼，以及希望用什麼方式讓它好起來。目前醫界的做法是藥物控制，把病人無法痊癒的原因歸咎於他們拒絕服藥──在這裡，我希望所有醫護人員思考一下：「在你手上的病人，即使藥物順從性佳，請問他們有真正好起來嗎？」乖乖吃藥的病人，究竟是痊癒，還是被藥物控制？而藥物控制，是家人的安全或觀念需求？還是醫療上的需要？是為了解決醫護人員的無力感？還是真的在幫個案謀福利？或讓整個社會覺得安全──只因為病人被化學藥物約束（chemical retrain）了？
這些觀念，也可以延伸到廣義的身心疾病或精神官能症上，比如，立法院曾討論「強暴犯是否應該去勢」這個問題，意思是，拿掉他肉體的犯罪工具，以達赫阻犯行之效；但是這樣的人，即使去勢，難道不會用其他替代品（比如情趣用品）繼續犯案？大家要知道，真正的犯罪工具，是人的腦袋、是人變態的心理。這就和「我們要把所有精神病患用藥物予以控制」的思考觀點，是同樣的道理。
被困在優越的自己與低賤的自己之間
許多精神病患的發病，是在青少年時期。每個青少年都渴望價值完成，但價值完成的方向可區分為兩條路，一是向外導致現實上的成功，他優異的才華和自我期許，造成眾人的仰慕以及自身的成就感；當一個表現極佳的人，一路被眾人期待達到某個目標卻遭受挫敗時，他邁向現實成功之路被中斷了，無法承受現實，於是走向另一條價值完成的路：透過內在的爆發，比如妄想自己是救世主耶穌或觀世音菩薩來拯救眾生，以象徵的手法來顯現整個生命過程。[iv]
我最近有個精神分裂個案，從小就是個文靜內向的女孩，最大的志願就是當老師，後來希望破滅，罹患了精神分裂症，有妄想和幻聽就是會聽到一個聲音，不斷地向她保證，她一定能夠成為一位老師），注意力不集中，行為退縮，有時會情緒失控──這不難解釋，是當不成老師的內在挫敗感，引發情緒的火山爆發。治療的重點在於，如何引導個案接受挫敗、重新開始。
如何對這樣的個案做治療呢？從精神分裂的本質來看，我們是在與一個分散了的力量打交道，個案人格上種種不同的自己被派出去執行不同的任務，比如妄想、幻聽等等。重點是，他們被困在「優越的自己」與「低賤的自己」之間，害怕使用那個優越自己的能力，認為這能力必須以了不起的冒險或英雄式行為來呈現；而在現實世界裡，沒有一件事情符合優越自己的誇大理想，因此個案在平時顯現出一副能力不足的模樣，無法從事正常工作，否則平時的自己和他優越的自己對比之下，會更加顯得低賤、令自己無法接受。
重要的身心靈治療觀點
精神分裂的病人其實相當自卑，需要別人給他超過他所應得的讚美與注意力，來滿足他那個優越的自己，因此從表面看起來，他似乎無法從自身得到力量，也拒絕為自己的行動負責，以避免自己優越的才能受到考驗。而重要的治療觀點在於：
第一，個案必須明白，優越的自己與低賤的自己，兩者都是心理上的製品，人格上極為矛盾的信念，使他總是處在混亂中，無法以一致的方式行事。因此我讓個案明瞭：「當老師並沒有什麼了不起和偉大之處，老師有好有壞，那是一種職業，能對學生造成影響。你對老師有著一個誇大性的版本，覺得老師總是慈愛、無私、奉獻的，若當不成老師，就認定自己什麼都不是。但那只是你一個浮誇不實的夢。」
第二，我讓個案不卑不亢地認知到：「你的失敗──當不成老師，其實沒那麼災情慘重，你所以為的自身能力也並非那麼地偉大。」以此為前提，引導個案建立現實感，重新開始認清，「自己就是當不成老師了，而這並非世界末日」──不斷重複這個信念，破解他的幻夢。這必須在有經驗的治療師及家屬的配合下進行，也是重要治療歷程當中所採取的必要步驟，讓個案接受失敗，並給予他的失敗一個下台階，面對之後才能重新開始，調整心態，從現實當中慢慢建立成就感。這就是所謂的「關鍵步驟」，一針見血掀出個案妄想和幻聽的本來面目。
精神分裂的個案，正如賽斯所說的：「他們在衝動和意識心之間，沒有一條鋪好的路；卻有如多巖石的野地，充滿了隨時可能爆炸的地雷。」[v]我們很少去認識到，一個精神分裂病人如何認知失敗的可怕，他們是如此恐懼，以致對它產生逃避的心理。所以，應該在一個鞏固人格基礎，及充滿支持氣氛的治療環境下，令個案得以面對失敗，找到能量的出口，重建自信，而不是逼他走上自殺的絕路。
對人格而言，永遠有一個整體的秩序。很多人以為精神病人內在很亂，其實不然，他內在有個彙整所有狀況的總指揮部，隱藏在表相的偽裝裡面，個案所有「分裂的自己」，會一起指向那藏在底下的統整中心。比如，個案的價值完成是當老師，可以得到社會地位，生活保障無虞，被大眾肯定，所以，我們要將個案分化的每個部分，及表現出來的種種精神症狀，統統與此連結整合在一起。
當我對個案進行這樣的治療程序時，個案的能量回來了，眼神發亮了，注意力集中了，這有點像「收驚」或「你醒醒吧，不要再執迷不悟」的意思，甚至可以透過各種戲劇性的家族治療，來幫助個案從舊的認知裡清醒過來，建立貼近現實感的信念。（本文節錄自許添盛10月即將出版的《不正常也是一種正常》一書）
[i]反社會性人格疾患，指十五歲開始，對他人權益不尊重及侵犯的廣泛模式。詳見《DSM-IV精神疾病診斷手冊》p.277，合記出版。
[ii]由於先天的體質或後天社會環境心理或人格發展中，遭遇挫折而導致的身體或情緒上的症狀，稱為精神官能症。
精神官能症有：1.焦慮性2.歇斯底里性3.畏懼性4.慮病性5.憂鬱性。見《認識「精神官能症」》手冊，台北市政府衛生局發行。
[iii]人格疾患，是一種有關內在經驗及行為的持續模式，與此人文化背景所預期者偏離甚遠。詳見《DSM-IV精神疾病診斷手冊》p.273。[iv]見《夢、進化與價值完成》（方智出版，p.303）：「當你還是孩子時，你不以跟成人一樣的方式得為你的行為負責；而分裂症常常在青春期或青少年時開始，當人們覺得他們年輕的才華被預期產生果實時。舉例來說，如果他們曾被認為天資優異，他們現在就該透過成人的成就顯示教育的成果。不過，如果他們幾乎認定自己也是危險或邪惡的，那麼，他們會害怕用他們的能力，而真的變成更怕自己──再次的──於是他們試圖藉分化自己來征服自己。他們覺得被排除於價值完成之外。以一種方式，他們開始在世界裡表現出不透明的樣子，顯示出一張分裂的臉孔。」
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